Veuillez cliquer sur le bouton Enregistrer au bas de chaque page et utiliser les liens Étape pour revenir à une section précédente du formulaire Signaler un préjudice ou un risque de préjudice envers un ou plusieurs résidents. Si vous ne complétez pas la dernière étape lors d’une connexion au portail, vous pouvez y revenir ultérieurement pour modifier et finaliser le formulaire.
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Si une autre résidente ou un autre résident est concerné, veuillez fournir ci-dessous les renseignements la ou le concernant.
Si une autre résidente ou un autre résident est concerné, veuillez fournir ci-dessous les renseignements la ou le concernant.
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Si vous savez si le résident ou la résidente occupe une chambre subventionnée (c’est-à-dire s’il ou elle reçoit une aide financière du gouvernement, d’un hôpital ou d’un autre programme pour payer sa chambre), veuillez indiquer ci-dessous la source du financement ou de la subvention. Si vous l’ignorez, veuillez laisser cette section vide.
Si vous savez si le résident ou la résidente occupe une chambre subventionnée (c’est-à-dire s’il ou elle reçoit une aide financière du gouvernement, d’un hôpital ou d’un autre programme pour payer sa chambre), veuillez indiquer ci-dessous la source du financement ou de la subvention. Si vous l’ignorez, veuillez laisser cette section vide.
Si vous savez si le résident ou la résidente occupe une chambre subventionnée (c’est-à-dire s’il ou elle reçoit une aide financière du gouvernement, d’un hôpital ou d’un autre programme pour payer sa chambre), veuillez indiquer ci-dessous la source du financement ou de la subvention. Si vous l’ignorez, veuillez laisser cette section vide.
Si vous savez si le résident ou la résidente occupe une chambre subventionnée (c’est-à-dire s’il ou elle reçoit une aide financière du gouvernement, d’un hôpital ou d’un autre programme pour payer sa chambre), veuillez indiquer ci-dessous la source du financement ou de la subvention. Si vous l’ignorez, veuillez laisser cette section vide.
Si le résident ou la résidente a un mandataire spécial ou une mandataire spéciale (MS), veuillez fournir ses coordonnées.
Si le résident ou la résidente a un mandataire spécial ou une mandataire spéciale (MS), veuillez fournir ses coordonnées.
Si le résident ou la résidente a un mandataire spécial ou une mandataire spéciale (MS), veuillez fournir ses coordonnées.
Si le résident ou la résidente a un mandataire spécial ou une mandataire spéciale (MS), veuillez fournir ses coordonnées.
Veuillez fournir les renseignements suivants sur le ou les membres du personnel de la maison de retraite ou sur le ou les prestataires externes dont l’implication dans l’incident est présumée ou connue.
Veuillez fournir les renseignements suivants sur le ou les personnes (membre du personnel, fournisseur de soins, membre de la famille, ami) qui ont assisté à l’incident.
Quelle est la nature de l’incident?
J’estime qu’un résident ou une résidente subit ou risque de subir un préjudice par suite (sélectionnez tous les types de préjudices qui s’appliquent selon vous) :
Le Code de l’ORMR sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée s’applique aux renseignements fournis à l’ORMR par le biais de ce formulaire. Le Code est disponible ici (hyperlien :
https://www.rhra.ca/wp-content/uploads/2023/12/RHRA-MOU-FR-FINAL-SIGNED-June-2023-FR.pdf#nameddest=Annexe_H) sur le site Web de l’ORMR. L’ORMR limitera l’utilisation de tous les renseignements personnels sur la santé recueillis au moyen de ce formulaire à l’exercice de ses fonctions en vertu de la Loi sur les maisons de retraite, y compris pour répondre à la personne soumettant ce signalement.
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